Хаос і система в роботі первинної ланки луганської медицини в реаліях релокації

Спрощено кажучи, первинна ланка медицини – це той етап, на якому пацієнт укладає  декларацію з сімейним лікарем або терапевтом та користується їхніми послугами.

Перед усіма без винятку мешканцями Луганської області після 24 лютого 2022 року постало питання: лишити декларацію з тим самим лікарем чи укласти її за місцем проживання? Бо й пацієнти, й лікарі з усієї Луганщини після 24.02.2022 розосереджувались по Україні (та й загалом по планеті Земля) цілком рандомно, й співпасти за місцем проживання шансів було мало. Тому одразу після повномасштабного вторгнення у роботі первинної ланки медицини Луганщини панував цілковитий хаос.

Одним із факторів, який сприяв подальшій систематизації роботи, було те, що медикам дозволили й надалі працювати в закладах області тільки за умови переїзду на підконтрольну Україні територію (на відміну від Запорізької області, де медикам, за їхніми ж словами, дозволяли лишатись і працювати на окупованих територіях майже два роки зі збереженням української зарплатні – з надією на деокупацію).

З юридичної точки зору, як пояснив «ОстроВу» директор Департаменту охорони здоров'я Луганської обласної державної адміністрації Юрій Стогнієв, це аргументується так: «Згідно Переліку територій, на яких ведуться (велися) бойові дії або тимчасово окупованих російською федерацією, затвердженого наказом Міністерства з питань реінтеграції тимчасово окупованих територій України від 22.12.2022 №309, вся територія Луганської області або перебуває у тимчасовій окупації, або в зоні ведення бойових дій під постійним артилерійсько-мінометним вогнем і ударами авіації ворога».

Отже, робота саме первинної ланки медицини з фізичним перебуванням працівників на такій території є неможливою.

«Обласна влада одразу поставила перед нами з колегами жорстку умову: якщо хочете працювати й надалі, виїжджайте на територію, підконтрольну уряду. Якщо залишаєтесь в окупації або виїжджаєте за кордон – звільняйтеся, – каже лікарка з Кремінної, яка просить не називати її прізвище. – І я вважаю, що це правильно».

Вона пригадує, як, виїхавши на безпечну територію України, почала розшукувати своїх пацієнтів, намагаючись додзвонитись до кожного через українських мобільних операторів або месенджери. З двох тисяч ледве змогла «видзвонити» близько двохсот. При цьому хтось із тих, хто вийшов на зв’язок, залишався в окупації, хтось виїхав за кордон. У подальшому дехто з цих пацієнтів переукладав декларації з іншими лікарями, хтось лишався. Процес укладення/переукладення декларацій триває й далі. При цьому кожен керується своїми мотивами.

Мотиви пацієнтів: «Це ж зручно…»

Більшість переселенців з Луганської області, до яких ми звернулась із питанням про декларацію з сімейним лікарем, відповіли, що їм зручно її мати за місцем проживання –  щоб до свого лікаря можна було потрапити вживу.

«Ми з сестрою переїхали зі Старобільська у Хмельницький. Декларації одразу перезаключили з лікарями приватного медичного центру, який має угоду з Національною службою здоров’я України (НСЗУ), – розповідає переселенка з Луганщини Марина Мухіна. – Чому так зробили? Ми, дорослі, нечасто звертаємось до медиків. Але діти хворіють, потребують реальних оглядів лікарем. Дітям періодично потрібні певні довідки у садок чи школу…  Тому й перезаключили декларації з місцевими лікарями у першу чергу дітям. А заодно й самим собі. Це ж зручно – коли вся родина має декларацію з одним лікарем».

«Після переїзду з Сєвєродонецька у Кіровоградську область я заключила декларацію з новим лікарем. Поясню чому. У Сєвєродонецьку я навіть не знала лікаря, з яким мала декларацію – заключила її випадково, бо так було треба… А на новому місці після переїзду у 2022 році мені треба було зробити бустерну дозу щеплення проти COVID-19, і для цього я вирішила заключити декларацію з місцевим лікарем. Тим більше – це спрощує отримання направлень на певні аналізи й багато іншого», – каже переселенка з Сєвєродонецька Олена Єфімова, яка наразі проживає у Кропивницькому.

Трапляються й інші ситуації.

«Я взагалі не мав декларації з лікарем, коли жив у Старобільську, й не маю її зараз, – каже «ОстроВу» переселенець зі Старобільська Роман Миронов, який наразі мешкає у Черкасах. – Тут обійшов медичну комісію для ТЦК – декларацію при цьому від мене так і не вимагали».

На питання журналістки – може, з вами все-таки заключили декларацію так, що ви цього й не знаєте – Миронов упевнено відповідає: «Ні, я переконаний – у мене її немає».

Дехто лишив декларації із лікарями з Луганщини, навіть проживаючи з ними в різних регіонах – у тому числі авторка цієї статті.

«Я маю декларацією з тим самим лікарем, з яким мав її вдома, в Лисичанську, – каже переселенець Ігор Олійник. – До медиків я майже не звертаюсь. За ці два роки мій лікар в електронному вигляді виписав мені один рецепт і одне направлення на обстеження. Він завжди на зв’язку, завжди може проконсультувати. Мене це цілком влаштовує».

Як зауважують медики, сама система роботи первинної ланки дозволяє зберігати декларації з українськими лікарями тим пацієнтам, які залишились в окупації або виїхали за кордон. І якщо ті, хто перебувають за кордоном, можуть скористатись електронним рецептом чи направленням від українського лікаря, то для тих, хто лишається в окупації, це чиста формальність. Вони можуть скористатись хіба що телефонною консультацією – уявити похід до окупаційного медзакладу з електронним рецептом чи направленням від українського лікаря взагалі неможливо.

«Лікар, з яким я мала декларацію, виїхав за кордон і, наскільки я знаю, його звільнили. Поліклініка, в якій він працював, релокована і працює десь на підконтрольній території. Що сталось із моєю декларацією та деклараціями моїх дітей, я навіть не уявляю. І мені це байдуже. Ну, яким би чином ця декларація допомогла б мені тут?» – каже мешканка окупованого Мілового, яка просить не називати її прізвище з міркувань безпеки.

Поточний рік – мовою цифр

Поки пацієнти шукали й шукають зручний для себе формат отримання медичних послуг, луганські медики шукають нові форми роботи й надання послуг.

Як повідомив директор Департаменту охорони здоров'я Луганської ОДА Юрій Стогнієв, станом на липень 2024 року на підконтрольній Україні території впроваджують свою діяльність 19 закладів охорони здоров’я первинної ланки Луганської області. Фізично вони працюють у Дніпрі, Харкові, Рівному та інших населених пунктах України. Лікарі мають декларації як із пацієнтами, які проживають на тій же території, де працює заклад, так і з тими, хто живе в інших регіонах.

Із зазначених закладів 8 Центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД), які у 2024 році уклали договори з НСЗУ за пакетом «Первинна медична допомога». 6 ЦПМСД області у 2024 році уклали договори з НСЗУ за пакетом «Супровід та лікування дорослих та дітей із психічними розладами на первинному рівні надання медичної допомоги».

В межах державної програми «Доступні ліки» медичними закладами з початку 2024 року виписано 682 рецепти.

Стогнієв зазначає, що сімейні лікарі ЦПМСД Луганської області наразі надають послуги з психосоціальної підтримки.  Для цього медпрацівники пройшли навчання на онлайн-платформі Академії НСЗУ за темою «Ведення поширених психічних розладів на первинному рівні медичної допомоги із використанням керівництва mhGAP» для підготовки в контактуванні за пакетом «Супровід та лікування дорослих та дітей із психічними розладами на первинному рівні надання медичної допомоги». Відповідне навчання пройшли 121 медична сестра (це 71% від загальної кількості) та 134 (85%) сімейні лікарі.

«Долучились до навчання і фахівці спеціалізованої медичної допомоги (лікарі терапевтичного профілю, екстреної медичної допомоги) лікувальних закладів Луганської області. Відповідне навчання пройшли 169 фахівців спеціалізованої медичної допомоги лікувальних закладів області», - каже Стогнієв.

Луганські медзаклади усі ці два роки обслуговують далеко не лише переселенців з Луганської області – серед «декларованих» пацієнтів вже є певний відсоток  мешканців  громад в яких працюють медзаклади, і переселенці з інших регіонів, окрім Луганщини.

У той же час, за словами медиків, більшість пацієнтів «закладів-релокантів» – це переселенці.

«За 6 місяців 2024 року лікарями нашого Центру прийнято 6878 пацієнтів, переважно внутрішньо переміщених осіб», – наводить приклад медична директорка комунального некомерційного підприємства «Центр первинної медико-санітарної допомоги» Рубіжанської міськради Луганської області (КНП «ЦПМСД» Рубіжанської міськради) Алла Родіонова. Проілюструємо роботу релокованих медзакладів Луганщини на прикладі цього Центру, адже вона є типовою.

Наразі юридична адреса медичної установи – місто Дніпро.

Прийняті Центром за півроку майже 7 тисяч людей далеко не всі є «декларованими» пацієнтами лікарів саме цього Центру. Система надання медичних послуг, напрацьована в рамках реформи охорони здоров’я, дозволяє отримувати послуги будь-де, незалежно від місця укладення декларації. Якщо ж говорити саме про «декларованих» пацієнтів, за словами Родіонової, станом на 1 липня 2024 року між лікарями рубіжанського Центру та населенням укладено 3340 декларацій про вибір лікаря первинної медичної допомоги.

У Центрі станом на початок липня 2024 року працює 34 співробітники, у тому числі 10 лікарів і 10 медсестер.

Більшість співробітників Центру працює безпосередньо з пацієнтами у Дніпрі, але прийом також ведеться у Вінниці та Харкові. Зокрема, у гуманітарному штабі Рубіжанської МВА «Луганщина моя» у Вінниці працює сімейний лікар та дві медичні сестри. За 6 місяців 2024 року тут прийнято 882 пацієнта. У Харкові в кабінеті лікаря-терапевта при Центрі відновного лікування та реабілітації КНП «Рубіжанська ЦМЛ» Рубіжанської міськради працюють два лікаря-терапевта та медична сестра. Тут за півроку прийняли 1052 пацієнта.

Нові послуги та форми роботи

Потягом двох років медичним закладам, релокованим з Луганської області, доводилось конкурувати з місцевими закладами. Напрацьовувати нових «декларованих» пацієнтів було вкрай складно через відтік населення за кордон та те, що величезна кількість українців гине на фронті чи під обстрілами. Тобто, нових людей просто ніде взяти. Тому доводилось шукати новаторські форми роботи.

Наприклад, за словами Алли Родіонової, серед нових послуг КНП «ЦПМСД» Рубіжанської міськради – послуги щодо психічного здоров’я та психологічної підтримки населення в рамках впровадження «Національної програми з психічного здоров’я та психосоціальної підтримки», яку ініціювала Олена Зеленська.

«За 6 місяців 2024 року надана первинна психологічна допомога 3150 пацієнтам», – каже Родіонова.

Новою додатковою формою роботи також є робота створених Центром мобільних медичних бригад, які виїжджають у міста компактного проживання або перебування ВПО. До складу таких бригад входять лікар загальної практики – сімейний лікар/лікар-терапевт, лікар педіатр дільничний, медична сестра й водій автотранспортного засобу.

Прийом педіатра, який працює у складі мобільної бригади у Дніпрі

«Після огляду пацієнтів за призначенням лікарів всі забезпечуються необхідними безкоштовними якісними лікарськими засобами, які видаються безпосередньо або шляхом виписування електронного рецепта за державною програмою «Доступні ліки». А найголовніше – всі отримують психологічну підтримку», - каже Родіонова.

За півроку луганські медики здійснили 80 таких виїздів. При цьому їхні послуги отримали 1565 мешканців шелтерів, модульних містечок, відвідувачів хабів у Дніпрі, Вінниці, Павлограді й Хмельницькому.

Під час роботи мобільної бригади в шелтері для переселенців у Дніпрі

Під час роботи мобільної бригади місці компактного проживання ВПО у Павлограді Дніпропетровської області

Коли декларацію все-таки краще переукласти «по місцю»

У процесі підготовки цієї статті «ОстроВ» з’ясував, що практично завжди можна мати декларацію з лікарем, з яким ти живеш у різних населених пунктах, тобто не бачишся вживу (і стосується це не лише луганчан, адже в країні триває внутрішня міграція). Практично всюди тебе приймуть по електронному направленню (інколи вимагають лише паперове, але це, за словами медиків, такий собі «мухльож» з метою отримати нового декларованого пацієнта), всюди зроблять аналізи чи продадуть ліки за електронним рецептом. Проте є ситуації, коли сама система «заганяє» тебе заключати декларацію саме з місцевим лікарем.

Одна з таких ситуацій, за словами наших джерел, – постановка на облік при вагітності. Вагітній жінці вкрай складно перебувати на обліку у гінеколога, маючи декларацію з сімейним лікарем з іншого регіону.

Ще одна ситуація, коли по факту треба мати декларацію саме з місцевим лікарем, - постановка на облік у ТЦК та СП по досягненню 18 років. Якщо при оновленні даних для чоловіків більш старшого віку можна взагалі обійтись без декларації (як у наведеному вище прикладі зі старобільчанином Романом Міроновим), то при постановці на облік у 18 років треба проходити реальний медогляд, робити низку аналізів, рентген, кардіограму тощо. І якщо в теорії це все можна зробити, маючи декларацію з лікарем з іншого регіону, то практика показує інше – потрібна декларація з лікарем з того медзакладу, у якому ти проходиш огляд.

Юлія Сабаєва, «ОстроВ»